АКТ НА УНИЧТОЖЕНИЕ НЕ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ БОЛЬНЫМИ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ В ПОЛИКЛИНИКЕ

                                                                       Утвержден
                                                        постановлением Минздрава
                                                              от 28.12.2004 N 51

                                АКТ
      НА УНИЧТОЖЕНИЕ НЕ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ БОЛЬНЫМИ НАРКОТИЧЕСКИХ
            СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ В ПОЛИКЛИНИКЕ

     Комиссия в составе (не менее 3 человек): ______________________
                                                                             (фамилия, инициалы,
                                              ______________________
                                                    должность)
                                              ______________________
                                              ______________________
_______________________ произвела уничтожение наркотических средств,
(число, месяц, год)
психотропных веществ,  сданных родственниками  больных,  умерших  на
дому,  за  период  с  _________  по  __________  по  наименованиям в
количестве (прописью):
     1. в ампулах __________ шт. ___________________________________
                                                      (количество больных, фамилия,
____________________________________________________________________
           инициалы, номер амбулаторной карты (или адрес)
     2. в таблетках __________ шт. _________________________________
                                                         (количество больных, фамилия,
____________________________________________________________________
           инициалы, номер амбулаторной карты (или адрес)
     3. в порошках ___________ шт. _________________________________
                                                           (количество больных, фамилия,
____________________________________________________________________
           инициалы, номер амбулаторной карты (или адрес)
     4. в трансдермальных пластырях _______ шт. ____________________
                                                                                    (количество больных,
____________________________________________________________________
      фамилия, инициалы, номер амбулаторной карты (или адрес)

Председатель ______________
                            (подпись)
Члены комиссии: _____________
                                   (подпись)
                _____________
                _____________
Представитель территориального
органа внутренних дел ______________              __________________
                                               (подпись)                    (И.О.Фамилия)