Приз самому внимательному посетителю сайта!| Акт исследования состояния здоровья |
|
АКТ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ. ФОРМА
Утвержден
постановлением Минобороны от 02.11.2004 N 64
Форма
АКТ
ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
находился по направлению военного комиссара ________________________
(наименование военного ____________________________________________________________________ комиссариата) от "__" __________ 200_ г. N _____ на стационарном, амбулаторном (ненужное зачеркнуть) обследовании в _______________________________ (наименование организации ____________________________________________________________________ здравоохранения, военной медицинской организации) с _______ по _________ 200_ г.
Жалобы: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Анамнез ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Данные объективного исследования: __________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных): _____________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Клинико-функциональный диагноз (по-русски) _________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Главный врач организации
здравоохранения (начальник военной медицинской организации) ________________ _______________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
Врач, проводивший обследование ____________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Почтовый адрес организации здравоохранения, военной медицинской
организации: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ |
| « Пред. | След. » |
|---|
|
|