АКТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИЕЙ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО НА СЛУЖБУ В ОРГАНЫ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ МВД РФ ОТ 14.07.2004 NO. 440
Приложение No. 3
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
внутренних дел
Российской Федерации
и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации

                            _______________________________________
           (наименование военно-врачебной комиссии)

                            АКТ No. __
                МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

                      I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения _____________________ 3. Образование _____________
4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная
специальность ____________________________________________________
5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с _________________
                                                                                               (месяц, год)
по ________________
     (месяц, год)
6. В системе МВД служил с _______________ по _____________________
                                                    (месяц, год)          (месяц, год)
причина увольнения _______________________________________________
7. Специальное или воинское звание _______________________________
Место службы и должность _________________________________________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________
9. Когда и где лечился ___________________________________________
10. Признавался ли инвалидом ____________, какой группы __________
                                                        (да, нет)
с _________ г. по __________ г., по какому заболеванию ___________
11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ОВВК,
ВВК) ____________, в каком году __________, где __________________
            (да, нет)
__________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _____________
                                                        (годным,  не годным)
13. Домашний адрес и телефон _____________________________________
__________________________________________________________________
14. Обязуюсь   представить    в    ВВК    военный    билет    (для
военнообязанных),  паспорт  и   имеющиеся   у   меня   медицинские
документы. Согласен на освидетельствование психиатром.
    Правильность   всех  сообщенных  мною   сведений   подтверждаю
собственной подписью.

_____________________ "__" _______________________________ 200_ г.
     (подпись)

Проверил секретарь ВВК ___________________________________________
                                                      (подпись, фамилия, инициалы)

                  II. Медицинская часть акта

15. Сведения  военного  билета  о  годности  к  военной  службе  и
категории предназначения _________________________________________
                              (дата выдачи, кем выдан; дата
__________________________________________________________________
  заключения ВВК Министерства обороны и других войск о категории
__________________________________________________________________
      годности к военной службе: статья Расписания болезней,
__________________________________________________________________
 действовавшего на период освидетельствования приказа (Положения
   о военно-врачебной экспертизе) или категория предназначения)
16. Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Анамнез
17.1. Какие перенес болезни и где лечился  (инфекционные  болезни,
туберкулез,   психические   заболевания,   венерические   болезни,
ревматизм и др.) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность _________________________________________________
                           (отягощена, не отягощена)
Сведения    о  непереносимости    (повышенной    чувствительности)
медикаментозных      средств         и        других       веществ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17.2. Были ли случаи потери сознания,  припадки,  обмороки и когда
__________________________________________________________________
17.3. Увечья (ранения, травмы,  контузии),  операции.   Дата,  при
каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ______________
__________________________________________________________________
17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) _____________________
                                                (пьет редко или
__________________________________________________________________
             часто, допьяна, опохмеляется и прочее)
17.5. Начало и течение основных заболеваний ______________________
                                             (лицам, уволенным из
__________________________________________________________________
   Вооруженных Сил Российской Федерации и других войск, указать
__________________________________________________________________
    диагноз и заключение о категории годности к военной службе,
__________________________________________________________________
   статью и графу Расписания болезней, действовавшего на период
__________________________________________________________________
     увольнения, приказ и заключение о причинной связи увечья
          (ранения, травмы, контузии) или заболевания)

18. Данные объективного исследования

18.1. Антропометрические данные:
Рост ______ см. Масса тела _____ кг
Окружность груди: спокойно ______ см, вдох _____ см, выдох ___ см
Динамометрия: правая кисть _____, левая кисть ____, становая _____

18.2. Хирург
Общее физическое развитие ________________________________________
__________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лимфатические узлы _______________________________________________
__________________________________________________________________
Мышечная система _________________________________________________
__________________________________________________________________
Костная система и суставы ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Периферические сосуды ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мочеполовая система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Анус и прямая кишка ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________

18.3. Терапевт
Питание __________________________________________________________
Кожные покровы ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Видимые слизистые ________________________________________________
Эндокринная система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: сердце: границы _____________________
__________________________________________________________________
тоны: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________

Функциональная
проба      В покое сидя После физической 
нагрузки - 15 при-
седаний            Через 2 минуты 
после физической
нагрузки    
Пульс            
 (частота в минуту, характер)              
Артериальное 
давление         
   
   

Органы дыхания ___________________________________________________
                  (указать число дыханий в 1 минуту, характер
                                   дыхания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Органы пищеварения _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Печень ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Селезенка ________________________________________________________
Почки ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________

18.4. Невролог
Черепно-мозговые нервы ___________________________________________
__________________________________________________________________
Двигательная сфера _______________________________________________
__________________________________________________________________
Рефлексы _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Чувствительность _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________

18.5. Психиатр
Восприятие _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эмоционально-волевая сфера _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________

18.6. Офтальмолог
Цветоощущение ____________________________________________________

 Правый глаз  Левый глаз 
Острота зрения без коррекции         
Острота зрения с коррекцией          
Рефракция скиаскопически             
Бинокулярное зрение                  
Ближайшая точка ясного зрения        
Слезные пути                         
Веки и конъюнктивы                   
Положение и подвижность глазных   
яблок                                
Зрачки и их реакция                  
Оптические среды                     
Глазное дно                          

Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

18.7. Оториноларинголог
Речь _____________________________________________________________

 Справа  Слева  
Носовое дыхание                               
Обоняние                                      
Шепотная речь                                 
Барофункция уха                               

Функция вестибулярного аппарата __________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

18.8. Стоматолог
Прикус ___________________________________________________________
Слизистая полости рта ____________________________________________
Зубы _____________________________________________________________
Десны ____________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

18.9. Дерматовенеролог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

18.10. Гинеколог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного
и  других  исследований,  а   также    заключения   врачей  других
специальностей
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                       III. Заключение ВВК

а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения,  травмы,  контузии),
заболевания ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) категория годности к службе (военной службе), годности к службе
в должности (по военно-учетной специальности) и др.:
На  основании статьи _____ графы _____ расписания болезней (и ТДТ)
(приложения  к  Положению    о    военно-врачебной     экспертизе,
утвержденному Постановлением  Правительства Российской   Федерации
от 25 февраля 2003 г. No. 123) (приложение  No.  1  к  Инструкции,
утвержденной Приказом МВД России  от  14  июля 2004 г.  No. 440) -
ненужное зачеркнуть
__________________________________________________________________
                   (указать заключение комиссии)
В  сопровождающем  нуждается,  не  нуждается (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
     (указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид
                  транспорта и порядок проезда)

Примечание _______________________________________________________
__________________________________________________________________

                          Председатель ВВК _______________________
                                              (подпись, фамилия,
                                                  инициалы)

                          Врачи-специалисты:
М.П.                                       _______________________
                                              (подпись, фамилия,
                                                  инициалы)
                                           _______________________
                                              (подпись, фамилия,
                                                  инициалы)
                                           _______________________
                                              (подпись, фамилия,
                                                  инициалы)
"__" ____________ 200_ г.                  _______________________
                                                                  (подпись, фамилия,
                                                                            инициалы)