АКТ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ САНАТОРИЯ НА ПРОТИВОПОКАЗАННОГО БОЛЬНОГО

ПРИКАЗ МВД РФ ОТ 28.08.2003 NO. 680
Приложение No. 9
к Положению по отдельным
вопросам организации
медицинского обеспечения
в системе МВД России,
утвержденному
Приказом МВД России
от 28.08.2003 No. 680

                                 АКТ
                КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ САНАТОРИЯ
                   НА ПРОТИВОПОКАЗАННОГО БОЛЬНОГО

1. Название курорта, санатория _______________________________________
______________________________________________________________________
2. Адрес санатория ___________________________________________________
3. Больной ________________________ 19__ г. рождения,
           (фамилия, имя, отчество)

прибыл  в  санаторий ____________________________________ по   путевке
No. _________,  выданной  на срок с ________________ по _____________,
с  курортной  картой  от _____________,  выданной ____________________
______________________________________________________________________
             (указать наименование лечебного учреждения)

за подписью лечащего врача ___________________________________________
                                                                   (фамилия, имя, отчество)

4. Диагноз по месту отбора:
   основной __________________________________________________________
______________________________________________________________________
   сопутствующие заболевания _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Больной проживает: ________________________________________________
______________________________________________________________________

                         Заключение комиссии

6. Комиссия в составе: _______________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
обследовав больного ___________,  установила,  что  она (он)  страдает
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
                (указать диагноз, данные исследований
                      и клинических наблюдений)

                         (Оборотная сторона)

7. Комиссия считает, что больному ____________________________________
пребывание  и  лечение  на  курорте (в санатории) противопоказано и он
(она) подлежит:  реэвакуации  по  месту  жительства в ________________
______________________________________________________________________  (указать - в сопровождении медицинского персонала,  без сопровождения)

переводу ____________________________________________________________,
                               (указать куда)

оставлению   на  курорте  (в санатории)  для  климато-медикаментозного
лечения ______________________________________________________________
                           (указать характер режима)

8. Комиссия  считает,  что  причиной   поступления  противопоказанного
больного  является:   неправильное  медицинское  заключение  по  месту
отбора;
        путевка выдана не в соответствии с профилем санатория
                        (нужное подчеркнуть).

     "__"______________ 20__ г.

        Председатель комиссии _____________________
                                                             (подпись)

        Члены комиссии: ___________________________
                                                    (подписи)

9. Отметка о выполнении решения комиссии:
Больной:
эвакуирован _________________________________________________________,
переведен в __________________________________________________________
                       (при этом больным использовано  по путевке ___ койко-дней)

оставлен в санатории для _____________________________________________
______________________________________________________________________

     "__"______________ 20__ г.

     Начальник санатория _____________________________________________
                                                                        (подпись)