______________________________________
                                (должность, звание, Ф.И.О. начальника)
                                ______________________________________
                                ______________________________________
                                                                     
 ________________________       "__" _________ 2002г.
 (место составления акта)                                             
                                                                     

                                    АКТ  об отсутствии  на работе(службе)                              
                                                                     

     Мною ____________________________________________________________
                                             (должность, звание, Ф.И.О.)                      
 в присутствии: ______________________________________________________
                                            (должность, звание, Ф.И.О. сотрудников)        
 составлен настоящий акт о нижеследующем:                            
 _____________________________________________________________________
                                                   (место, дата, время)                      
 сотрудник ___________________________________________________________
                                                 (должность, звание, Ф.И.О.)                      
 отсутствовал на службе в течение ____________________________________
                                       (указать период времени)      
     Свое отсутствие ____________________ объяснил: __________________
 _____________________________________________________________________
             (в произвольной форме изложить объяснения)              
 _____________________________________________________________________
     Свой отказ от письменных объяснений _____________________________
                                                                                            (Ф.И.О.)          
 мотивировал _________________________________________________________
 _____________________________________________________________________
           (в произвольной форме изложить причины отказа             
 _____________________________________________________________________
                  от предоставления  объяснений)                     
     Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:         
 _____________________ _________________ _____________________________
  (должность, звание)   (подпись, дата)      (инициалы, фамилия)     
 _____________________ _________________ _____________________________
  (должность, звание)   (подпись, дата)      (инициалы, фамилия)     
     Настоящий акт составлен:                                        
 _____________________ _________________ _____________________________
  (должность, звание)   (подпись, дата)      (инициалы, фамилия)     
                                                                     
     Приложение.  Письменное  объяснение  сотрудника,  привлекаемого к
 дисциплинарной ответственности.