______________________________________
                                (должность, звание, Ф.И.О. начальника)
                                ______________________________________
                                                                      
 __________________                       "__" _________ 200  г.

 (место составления акта)                                             
                                           
                                                                     

                                 А К Т                                 
                                                                     

     Мною ____________________________________________________________
                                                       (должность, звание, Ф.И.О.)                      
 в присутствии: ______________________________________________________
                                              (должность, звание, Ф.И.О. сотрудников)        
 _____________________________________________________________________
 составлен настоящий акт о нижеследующем: ____________________________
                                                                                          (место, дата, время)    
 сотрудник ___________________________________________________________
                                                  (должность, звание, Ф.И.О.)                      
 находился на службе в состоянии _____________________________________
                                                             (алкогольного, наркотического   
 _____________________ опьянения.                                    
   или токсического)                                                 
 Имеются следующие признаки, свидетельствующие, что __________________
                                                                                                               (Ф.И.О.)      
 находятся в состоянии ________________________________ опьянения <*>:
                        (алкогольного, наркотического  или токсического)                        
                                      
    Могут  быть  следующие  признаки,  подтверждающие  состояние
 опьянения:                                                          
     а) подтверждающие состояние алкогольного опьянения:             
     - запах алкоголя в выдыхаемом воздухе;                          
     -  нарушена  координация  движений,  неустойчивость,   шатающаяся
 походка;                                                            
     б)  подтверждающие   состояние   наркотического  и   токсического
 опьянения:                                                          
     -  ускоренная  речь,  быстрая  смена ассоциаций и поверхностность
 суждений;                                                           
     - снижение критики к своему поведению и высказываниям;          
     - узкие зрачки и бледность.                                     
                                                                     
 _____________________________________________________________________
        (в произвольной форме описать состояние сотрудника)          
 _____________________________________________________________________
 Свое состояние _________________________ объяснил: __________________
                                              (Ф.И.О.)                                    
 _____________________________________________________________________
                             (в произвольной форме изложить объяснения)              
 _____________________________________________________________________
 ____________________ направлен на медицинское освидетельствование для
     (Ф.И.О.)                                                        
 установления  факта  употребления  алкоголя  и состояния алкогольного
 (наркотического, токсического) опьянения.                           
                                                                     
 -------------------------------------------                         
 Результаты медицинского освидетельствования: ________________________
                                                                                         (заполняется после  
 _____________________________________________________________________
            проведения медицинского освидетельствования)             
     Свой  отказ     от     письменных   объяснений   и   медицинского
 освидетельствования _________________________________________________
                                                                             (Ф.И.О.)                     
 мотивировал _________________________________________________________
                         (в произвольной форме изложить причины отказа       
 _____________________________________________________________________
                  от предоставления  объяснений)                     
 _____________________________________________________________________
                                                                     
     Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:         
 _____________________ _________________ _____________________________
  (должность, звание)   (подпись, дата)      (инициалы, фамилия)     
 _____________________ _________________ _____________________________
  (должность, звание)   (подпись, дата)      (инициалы, фамилия)     
     Настоящий акт составлен:                                        
 _____________________ _________________ _____________________________
  (должность, звание)   (подпись, дата)      (инициалы, фамилия)     
                                                                     
     Приложение.  Письменное  объяснение  сотрудника,  привлекаемого к
 дисциплинарной ответственности.