ПРОТОКОЛ ЛИЧНОГО ДОСМОТРА

20__ года _______ месяца "__" дня "_______" часы
Я, __________________________________________________________________
(должность, звание, фамилия, инициалы работника милиции)
в присутствии понятых
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
произвел личный досмотр арестованного
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
При личном досмотре обнаружено и изъято на хранение следующее:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
Указанные в пп. _________ настоящего протокола вещи и ценности сданы
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(указать, куда сдано и N квитанций о сдаче)
Арестованный был одет:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Заявления лица, у которого проведен досмотр, или лиц, участвующих
в личном досмотре ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Подпись работника милиции,
производившего досмотр _____________________
Подпись арестованного _____________________
Подписи понятых: _____________________
Подпись работника специального _____________________
приемника, произведшего досмотр _____________________
Подписи понятых: _____________________