В________________районный (городской)
                                            народный суд_________________области
                                                          (края, республики)
                                                 от _____________________________
                                                     (ф. и. о., адрес)
                                                ОТВЕТЧИК:_______________________
                                                      (ф. и. о., сотрудника милиции)
                           
                                                      (управление) внутренних дел)

ЖАЛОБА на неправомерные действия сотрудника ГИБДД 

(Указать дату и место), когда я  управлял автомашиной (указать марку, гос. номер) я был задержан сотрудниками милиции для проверки на состояние опьянения.

Мне предложили продуть индикаторную трубку “Контроль трезвости”, что я и сделал. После этого был составлен протокол, в котором указано, что я при управлении транспортным средством находился в состоянии алкогольного опьянения, хотя это не соответствовало действительности. Грубым, унижающим достоинство образом я был отстранен от управления автомашиной и задержан.

В протоколе я указал, что с результатами обследования не согласен. Кроме того, я просил провести обследование в медицинском учреждении, но мне было отказано. В соответствии с Инструкцией о порядке направления граждан на освидетельствование для установления состояния опьянения, утвержденной 29 июня 1983 г. МВД СССР, Минздравом СССР, Минюстом СССР, лицо, не согласное с результатами освидетельствования, должно быть освидетельствовано в медицинском учреждении.

Считаю, что действия сотрудников милиции носили неправомерный характер, поскольку индикаторная трубка “Контроль трезвости” не была вскрыта в моем присутствии, освидетельствование проводилось в отсутствие свидетелей, я не был направлен на освидетельствование в медицинское учреждение.

Неправомерными действиями сотрудников милиции, унижающими мое достоинство, мне был причинен моральный вред, который я оцениваю (указать сумму). 

                         В соответствии со ст. 39, 40 КоАП РСФСР

                                                 ПРОШУ

признать действия сотрудников милиции _____________ отдела (управления) внутренних дел _______________ неправомерными;

взыскать компенсацию морального вреда _______ руб.

Приложения:
1. Доказательства в подтверждение жалобы
2. Копии жалобы для ответчиков

Дата ______________   

Подпись___________