В _____________ районный (городской)
                                  народный суд _______________ области
                                  (края, республики)                 
                                  от _________________________________
                                      (Ф.И.О. лица, подающего жалобу,
                                  ____________________________________
                                                его адрес)           
                                  ОТВЕТЧИК: __________________________
                                               (Ф.И.О. сотрудника    
                                  ____________________________________
                                           милиции, его адрес)       
                                  ОТВЕТЧИК: __________________________
                                               (отдел (управление)   
                                  ____________________________________
                                      внутренних дел, где работает   
                                  ____________________________________
                                      сотрудник милиции, его адрес)  
                                                                     

                                ЖАЛОБА                               
            на неправомерное бездействие сотрудника милиции          
                                                                     

     "___"__________199__ г. сотрудник милиции _______________________
 отдела (управления) внутренних дел __________________________________
                                                                                            (Ф.И.О.)              
 не оказал  помощь  мне,  пострадавшему  от  правонарушения,   которое
 произошло при следующих обстоятельствах _____________________________
 _____________________________________________________________________
            (указать где, когда, при каких обстоятельствах           
 _____________________________________________________________________
                       совершено правонарушение)                     
 и не пресек его совершение.                                         
     В результате  совершенного  правонарушения  мне нанесены телесные
 повреждения _________________________________________________________
                            (указать какие, степень                  
 _____________________________________________________________________
                               тяжести)                              
     Также, я понес имущественный ущерб ______________________________
                                                                        (указать, какие       
 _____________________________________________________________________
        материальные убытки понес заявитель от правонарушителя)      
     Неправомерное бездействие работника милиции _____________________
                                                                                                         (Ф.И.О.)      
 подтверждаются следующим:____________________________________________
                                                     (указать мотивы,               
 _____________________________________________________________________
      по которым заявитель считает бездействие работника милиции     
 _____________________________________________________________________
      неправомерными, ущемляющими его права и законные интересы)     
     Мой материальный ущерб подтверждается ___________________________
                                              (привести необходимые  
 _____________________________________________________________________
         расчеты ущерба, какими документами он подтверждается)       
     В соответствии со ст.ст. 10, 39 Закона РСФСР "О милиции",       
                                                                     
     ПРОШУ:                                                          
                                                                     
     Признать бездействие сотрудника милиции _________________________
                                                                                                 (Ф.И.О.)         
 при совершении правонарушения неправомерными.                       
     Обязать возместить    мне    ущерб,  причиненный   в   результате
 правонарушения в размере ____________________________________ рублей.
                                                                     
     Приложение:                                                     
     1. Документы, подтверждающие неправомерное бездействие сотрудника
 милиции.                                                            
     2. Документы, подтверждающие размер ущерба.                     
     3. 2 копии жалобы.                                              
                                                                     
     Подпись                                                         
     Дата