Приз самому внимательному посетителю сайта!| Протокол освидетельствования с использованием индикаторной трубки "Контроль трезвости" |
|
Протокол №_________
освидетельствования с использованием индикаторной трубки
«Контроль трезвости» или других предназначенных
для этих целей технических средств
(дата, время и место освидетельствования)
'———————(должность, звание, фамилия, имя, отчество работника милиции) '
провел освидетельствование гр-на (ки) ___________________________
(фамилия, имя, отчество, водительское удостоверение
~~ (серия, №), адрес места жительства) '
управлявшего_______________________^ ____________.
(марка транспорта, номерной знак)
освидетельствование на состояние опьянения проводилось с использованием:
(наименование технического средства и дата его проверки)
связи с ______ ____________________________________
(обстоятельства, вызвавшие неооходимость освидетельствования:
запах алкоголя изо рта, неустойчивая поза и др.)
РЕЗУЛЬТАТЫ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ:
(проба положительная, отрицательная)
объяснения гр-на (ки) ___________________________________
с результатами освидетельствования
______________________________________________________
(согласен, не согласен)
от освидетельствования в медицинском учреждении отказываюсь
(дата и подпись освидетельствуемого)
свидетели (обязательное присутствие):
(ф. и. о., адрес места жительства, № телефона) :
' _______________________Подпись _____________
,, ____________________________________________
(ф. и. о., адрес места жительства, № телефона)
_________________________Подпись _________________ если обследуемое лицо не согласно с результатами пробы, то оно направляется на освидетельствование в мед. учреждение. Подпись лица, составившего протокол.___________________
( КОРЕШОК ПРОТОКОЛА № ____
освидетельствования с использованием индикаторной трубки «Контроль трезво-
II сти» или других технических средств
_______________________________________________________
(ф. и. о., результат освидетельствования, № адм. протокола)
протокол получил»_»_______199 г. _______________________
(должность, фамилия, подпись)
|
| « Пред. | След. » |
|---|
|
|