Затверджую
Голова державної податкової адміністрації
в __________________________________________________
_________________  _________________________________
 (підпис) (прізвище, ім’я та по батькові)
«_____»_________________ 199_ р.

Акт про виведення електронного контрольно-касового апарата з експлуатації

Електронний контрольно-касовий апарат:
заводський номер   _________________________________________________;
фінансовий номер   _________________________________________________;
модель     _________________________________________________;
власник    _________________________________________________;
місце використання   _________________________________________________;
виводиться з експлуатації _________________________________________________
_________________________________________________
                    (вказати причину)
Під час складання акта остаточно зафіксовано такі показники (грн, коп.):
загальна сума продажу (наданої послуги)    _______________________________________________________________,
в тому числі:
по ставці ПДВ 20%      –  _______________________________________________________________;
по ставці ПДВ 0%     –  _______________________________________________________________;
по операціях, що не є об’єктом оподаткування – _______________________________________________________________;
по операціях, що звільнені від оподаткування –  _______________________________________________________________.
Сума податку на додану вартість    –  _______________________________________________________________.
Сума повернутого товару    –  _______________________________________________________________.
Реєстраційне посвідчення (номер: ______, дата: ________) вилучено;
запис про виведення ЕККА з експлуатації зроблено в журналі ЕККА.

Відповідальний Керівник
представник ДПА: ______________ підприємства: ________________
                                    (підпис)                                            (підпис)

Примітка:  – при знятті з обліку ЕККА реєстраційне посвідчення вилучає ДПА, яка здійснила реєстрацію;
– зафіксовані показники підтверджуються фіскальним звітом за період використання ЕККА з моменту останьої реєстрації.