Акт №___

«___»___________ 199_ року              м. ______________________

Цей акт складений __________________________________________________________________
  (прізвище, ім’я, по батькові, посада

__________________________________________________________________
посадової особи органу Пенсійного фонду, що складає акт)

в тому, що __________________________________________________________________
  (найменування установи банку)

відповідно до п. 2.2 Порядку погашення заборгованості підприємств, установ та організацій із зборів на обов’язкове державне пенсійне страхування шляхом її оформлення векселями, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 24 січня 1998 р. №75, передано прості авальовані векселі на загальну суму _____________ грн, що виписані:

Найменування боржника-векселедавця Номер векселя Сума Термін оплати Дата видачі Вексель авальовано (найменування установи банку-аваліста та дата авалювання)
      
      

Акт складено у двох примірниках.

Керівник установи банку ____________________ Керівник органу Пенсійного фонду
              (прізвище, ініціали)     (прізвище, ініціали)________________________________

Головний бухгалтер ____________________   Головний бухгалтер
                                        (прізвище, ініціали)        (прізвище,ініціали)