Акт №___

«___»___________ 199_ року   м. ________________________
 
Цей акт складений ________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, посада

________________________________________________________________
посадової особи органу Пенсійного фонду, що складає акт)

в тому, що відповідно до п. 3.4 Порядку погашення заборгованості підприємств, установ та організацій із зборів на обов’язкове державне пенсійне страхування шляхом оформлення її векселями, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 24 січня 1998 р. №75, на підставі договору від «_____» ______________ 199__р. №___________________
 
______________________________________________________________________
                                  (найменування установи банку)

передано переказні акцептовані векселі на суму ___________________ грн, якими оформлено заборгованість:

Найменування боржника Номер векселя Сума Термін оплати Дата видачі Дата акцептування Дисконт
       
       

Акт складено у двох примірниках.

Керівник органу       Керівник установи
Пенсійного фонду _____________________   банку
  (прізвище, ініціали)     (прізвище, ініціали)

Головний бухгалтер _____________________  Головний бухгалтер
                                     (прізвище, ініціали)                                                        _____________________  

       (прізвище, ініціали)

              МП