Акт про опломбування (розпломбування) електронного контрольно-касового апарата
 
Державною податковою інспекцією в ___________________________________________________
 (назва району, міста, області)
_____________________________________________
проведено опломбування (розпломбування)
електронного контрольно-касового апарата _____________________________________________,
          (модель ЕККА)
зав. №________________________,  номер блока фіскальної пам’яті ________________________,
що використовується _______________________________________________________________,
(назва суб’єкта підприємницької діяльності)
код за ЄДРПОУ (ДРФО) __________________________________________, _______________________________________________________________
      (назва та адреса об’єкта торгівлі
_______________________________________________________________
                                          (надання послуг)
Опломбування (розпломбування) проведено ________________________
          (дата)
о _______________ годині, _______________ хвилин.

Від державної податкової інспекції _________________________________    
            (посада)    (підпис, прізвище)_______________________________________________
Від суб’єкта підприємницької діяльності__________________    
    (посада)    (підпис, прізвище)_____________________________________
Узято на облік у ДПІ в ________________________________________________________________
  (назва міста, району, області)
за №_______ від __.__.__ р.
 
(заповнюється, якщо підприємницька діяльність здійснюється не за місцезнаходженням суб’єкта підприємницької діяльності)

Переопломбування проведено  __.__.__ р. ___ год. _____ хвил.

Представник державної податкової інспекції ___________________   
     (посада)    (підпис, прізвище)_________________________________________

Представник суб’єкта підприємницької діяльності __________________   
     (посада)         (підпис, прізвище)___________________________________________