__________________ № __________
  (дата)
_______________________________
  (місце складання)
_______________________________
  (час)

Акт інкасації (обліку) жетонів (інших замінників гривні)

___________________________________________
(назва та ідентифікаційний код платника податку)

Мною, ____________________________________________,
(посада, прізвище й ініціали особи, що провела перевірку)

на підставі посвідчення, виданого ________________________________,
                                      (найменування податкової адміністрації / інспекції)

здійснена інкасація в присутності ________________________________________________________
(посада, прізвище й ініціали уповноваженої особи)

Форма власності (КФВ): ________________________________________________________
 
місцезнаходження платника податку, телефон (факс): ______________________________________

місцезнаходження автоматичного розігрувального пристрою: ________________________________

Наслідки інкасації

№ з/п Номер автоматичного  розігрувального пристрою Дата інкасації (обліку)  жетонів Залишок жетонів у вартісному вираженні Додатна  вартісна  різниця, що  підлягає  оподатку- ванню  (гр.5 - гр.4) Сума податку за ставкою 30%  (гр.6 х 30%) Примітка
   на початок  робочого дня на кінець  робочого дня   
 1 2 3 4 5 6 7 8
        

Посади і підписи:
__________________________________________________________________
  (особа, що провела перевірку)
__________________________________________________________________
  (уповноважена особа платника податку)