ЗАЯВЛЕНИЕ
на разделение (объединение) лицевого счета

Абонент____________________________________________________ 
 (Наименование Абонента – юридического лица или ИП)
____________________________________________________________
Абонент - Юридическое лицо/Индивидуальный предприниматель

ИНН___________________        Юридический адрес организации:_______________________________ 

В лице______________________________________________________ 
(Должность и Ф. И. О. единоличного исполнительного органа организации: Генеральный директор и т. п. или Ф.И.О. и_____________________________________
                                                       паспортные данные доверенного лица)
действующего на основании___________________________________________________  (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

E-mail:___________ @  

Контактный телефон: 8 К О Д           
 
Контактное лицо:______________________________  

Прошу:_______________________________________
 разделить лицевой счет №  
         Выделить на новый лицевой счет(а) номера телефонов, с распределением денежных средств согласно таблице:
 Л/с Сумма Номер телефона
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 объединить лицевые счета 
с переносом остатка денежных средств (задолженности).
 
Общим лицевым счетом считать л/с № 
Руководитель организации
_______________________
          (представитель)
_______________________     ______________    
 ФИО  Подпись 

М.П.  «_____»  20___ г.

 Подпись сотрудника ______________