Ректору ОмГПУ Чуркину К.А.
       студента (ки)_________________курса
(года обучения)
       _________________________факультета
(магистратуры)
       специальность_______________________
(направление, профиль, магистерская программа)
       _____________________формы обучения
        (очная, очно-заочная, заочная, экстернат)
       _____________________основы обучения
        (бюджетная, платная (договорная))
       Ф.И.О._____________________________
         (полностью)
       ___________________________________

                                           заявление.

 Прошу выдать дубликат ______________________________________________,
(наименование утерянного документа: студенческого билета, зачетной книжки, читательского билета)

взамен утерянного (испорченного).

Число                                                                                                                 Подпись

Приложение:
-квитанция об оплате объявления в газету