Ректору ОмГПУ    Чуркину К.А.
       ____________________________________
(Ф.И.О. полностью)
       ____________________________________

проживающего(-ей) по адресу __________
       ____________________________________
       ____________________________________
        телефон__________________________________

                                                      заявление.

  Прошу восстановить в число студентов ______ курса
факультета  _____________________________________________________________
специальность ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________основы обучения
(платной, бюджетной)

с «_____» __________________ 20__г

Отчислен (а) с _____ курса _______________________________________________
     (указать: причину отчисления)
приказ № ______ от «____» ______________20___г.
           Прошу разрешить обучение по индивидуальному плану в течение
____ семестра  20___ - 20___ учебного года для ликвидации ________________________________________________________________________
(разницы в учебных планах, академической задолженности…)

Число                                                                                Подпись

Приложение:
-индивидуальный план,
-смета, договор (для платной основы обучения)