Ректору ОмГПУ Чуркину К.А.
       студента (ки)_________________курса
(года обучения)
       _________________________факультета
(магистратуры)
       специальность_______________________
(направление, профиль, магистерская программа)
       _____________________формы обучения
        (очная, очно-заочная, заочная, экстернат)
       _____________________основы обучения
        (бюджетная, платная (договорная))
       Ф.И.О._____________________________
         (прежние данные  -   полностью)
       ___________________________________

                                             заявление.

 Прошу сменить в учетных документах _____________________________
                                                                                 (указать: «фамилию»,   «имя»,  «отчество»)
с _______________________________________________________________________
(прежние данные)
на ____________________________________________________________________
(новые данные)

Число                                                                                                       Подпись

Приложение:
-копия свидетельства (о заключении брака, о расторжении брака…)
- копия нового паспорта.