Ректору ОмГПУ Чуркину К.А.
        Декана ____________________
___________________________
     (наименование факультета)
___________________________
       (Ф.И.О.)

                                                   представление

 Прошу отменить приказ № ___ от «___»___________20__г      об отчислении _____________________________________________________________________________
                            (Фамилия, Имя, Отчество  -полностью)
_____________________________________________________________________________
(указать причину отчисления: за невыполнение учебного плана, потерю связи с университетом,
 финансовую задолженность…)
студента ___ курса
факультета ________________________________________________________________
специальность________________________________________________________________
_____________________________ формы _________________________основы обучения
(очная, очно-заочная, заочная, экстернат)                           (бюджетная,договорная)
в связи  с ____________________________________________________________________
                                           (указать причину отмены приказа)

    Число                                                                                                Подпись