Ректору ОмГПУ Чуркину К.А.
        Декана ____________________
___________________________
     (наименование факультета)
___________________________
       (Ф.И.О.)

                                             представление

              Прошу отчислить «___»__________20___г   за невыполнение условий договора об обучении  в ГОУ ОмГПУ  сверх установленных заданий (контрольных цифр) с оплатой стоимости обучения (финансовая задолженность) следующих  студентов _______________________________ формы обучения,       обучающихся 
                 (очная, очно-заочная, заочная, экстернат)
на платной (договорной) основе:

1.Ф.И.О. (полностью), курс, специальность.
2. и т.д.

    Число                                                                                                    Подпись