Ректору ОмГПУ Чуркину К.А.
Декана ____________________
___________________________
     (наименование факультета)
___________________________
       (Ф.И.О.)

                                                представление

 1.Прошу отчислить «___»__________20___г    как не вышедших своевременно из академического отпуска следующих студентов__________________________ формы                (очная, очно-заочная, заочная, экстернат)
обучения,   обучающихся на бюджетной основе:

1.Ф.И.О. (полностью), курс, специальность.
2. и т.д.

 2.Прошу отчислить «___»__________20____г   как не вышедших своевременно из академического отпуска следующих студентов__________________________ формы                (очная, очно-заочная, заочная, экстернат)
обучающихся на платной (договорной) основе:

1.Ф.И.О. (полностью), курс, специальность.
2. и т.д.

    Число                                                                                         Подпись