Ректору ОмГПУ Чуркину К.А.
       студента (ки)_________________курса
(года обучения)
       _________________________факультета
(магистратуры)
       специальность_______________________
(направление, профиль, магистерская программа)
       _____________________формы обучения
        (очная, очно-заочная, заочная, экстернат)
       _____________________основы обучения
        (бюджетная, платная (договорная))
       Ф.И.О._____________________________
         (полностью)
       ___________________________________

                                                           заявление.

 Прошу перенести срок _________________________________________________
_____________________________________________________________________
 (сдачи государственного экзамена, защиты выпускной квалификационной работы)
 
на период с «___»_______________20__г. по «___»______________20__г., _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(указать причину: в связи с болезнью, по семейным обстоятельствам…)

Число                                                                                           Подпись

Приложение:
-медицинская справка,
или
-документы, подтверждающие семейные обстоятельства.