Ректору ОмГПУ Чуркину К.А.
       студента (ки)_________________курса
(года обучения)
       _________________________факультета
(магистратуры)
       специальность_______________________
(направление, профиль, магистерская программа)
       _____________________формы обучения
        (очная, очно-заочная, заочная, экстернат)
       _____________________основы обучения
        (бюджетная, платная (договорная))
       Ф.И.О._____________________________
         (полностью)
       ___________________________________

                                                  заявление.

 Прошу продлить срок _______________________________________________
(сдачи экзаменационной сессии,   прохождения практики)
на период   с «___»_______________20__г    по   «___»______________20__г
__________________________________________________________________________(указать причину: в связи с болезнью, по семейным обстоятельствам…)

Число                                                                                                         Подпись

Приложение:
-медицинская справка,
-документы, подтверждающие семейные обстоятельства