Ректору ОмГПУ Чуркину К.А.
       студента (ки)_________________курса
(года обучения)
       _________________________факультета
(магистратуры)
       специальность_______________________
(направление, профиль, магистерская программа)
       _____ очная________форма обучения
       _____________________основа обучения
        (бюджетная, платная (договорная))
       Ф.И.О._____________________________
         (полностью)
       ___________________________________

                                                                                заявление.

 Прошу назначить мне выплату ежемесячного пособия по уходу за ____  ребенком
до достижения им возраста 1,5 лет     (дата рождения  «____» ____________20___г).

Число                                                                                   Подпись

Приложение:
– сведения о  количестве детей,
-справка о неполучении данного пособия  вторым родителем,
-справка из деканата об очной форме обучения