Ректору ОмГПУ Чуркину К.А.
    студента (ки)_________________курса
                                                                                                        (года обучения)
    _________________________факультета
                                                                                           (магистратуры)
    специальность_______________________
                                                                          (направление, профиль, магистерская программа)
    _____очная__ ______форма обучения
    _____________________основа обучения
     (бюджетная, платная (договорная))
    Ф.И.О._____________________________
            (полностью)
    ___________________________________

                                                          заявление.

 Прошу предоставить отпуск по уходу за ребенком до 1,5 лет с правом обучения по индивидуальному плану                            с«___»_______________20__г                              по    «___»______________20__г.

Число                                                                                                  Подпись

Приложение:
-копия свидетельства о рождении ребенка,
-сведения о количестве детей (для студентов очной формы обучения),
-индивидуальный план,
-выписка из решения совета факультета.