Ректору ОмГПУ Чуркину К.А.
          студента (ки)_________________курса 
                                                                                                                       (года обучения)
          _________________________факультета
                                                                                                              (магистратуры)
         специальность_______________________
                                                                                                  (направление, профиль, магистерская программа)
          _____________________формы обучения
          (очная, очно-заочная, заочная, экстернат)
          _______бюджетная__основа обучения
         Ф.И.О._____________________________
                    (полностью)
          ___________________________________

                                                                    заявление.

 Прошу предоставить академический отпуск по медицинским показаниям

с   «___»_______________20__г                                 по   «___»______________20__г

и  назначить ежемесячную компенсационную выплату в размере 50 рублей  с применением
 районного коэффициента.
  (согласно п. 6.7.6. положения «О стипендиальном обеспечении ОмГПУ» от 16.02.2006г)  .

Число                                                                                               Подпись

Приложение:
-справка КЭК, заверенная здравпунктом ОмГПУ