Приложение 1
к Порядку выплаты
возмещения по вкладам
от 3 августа 2006 г.
(протокол № 46)

В государственную корпорацию
“Агентство по страхованию вкладов”

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате возмещения по вкладам
__________________________________
наименование кредитной организации

I. Раздел, обязательный для заполнения

1. Сведения о вкладчике
Вкладчик ___________________________
Фамилия, Имя, Отчество

Число, месяц, год рождения вкладчика

“___” __________________ ______ года

документ, удостоверяющий личность вкладчика

 __________________________ 
номер (серия) _______________  выдан

“____” _________________ _____ года

____________________________________
наименование органа, выдавшего документ
Гражданство_____________________________

в лице ______________________

(указывается отношение заявителя к вкладчику: представитель,

 законный представитель, наследник, исполнитель завещания и т.д.) _________________________________________________________,
Фамилия, Имя, Отчество
действующего на основании ________________________________,
наименование и реквизиты документа, подтверждающего право заявителя
______________________________________________________________
 на обращение за выплатой возмещения по вкладам
предоставляющего(ей) право_____________________________________
 указывается объем предоставляемых вышеуказанным документом прав
_______________________________________________________________
  (на обращение с требованием о выплате возмещения по вкладам,
_______________________________________________________________
 на получение причитающейся суммы наличными денежными средствами, _______________________________________________________________
на перечисление причитающихся денежных средств на свой счет в банке

 или другие банковские счета и т.д.)
 вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя ________________________________________________________________
(поле в рамке заполняется в случае, если заявление подписывает лицо,

 которое не является вкладчиком банка)
документ, удостоверяющий личность вкладчика _____________________
паспорт гражданина Российской Федерации или
заменяющий его документ, реквизиты которого указаны в договоре

банковского вклада и (или) банковского счета с банком.
номер (серия)  _______________  выдан

“____” _________________   _____ года
________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ
(поле в рамке заполняется в случае, если документ был заменен

(утрачен)) Адрес проживания заявителя согласно регистрации_____________почтовый индекс, республика, край, область
_________________________________________________________________
    населенный пункт,  улица, дом, корпус, квартира

Почтовый адрес для переписки _____________________________________
                                                                                                                                       почтовый индекс, республика, край,  область
_________________________________________________________________
  населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира

Электронная почта (если имеется)__________________________________

Контактный телефон _____________________________________________

Прошу выплатить сумму страхового возмещения в размере, указанном

 в реестре обязательств банка перед вкладчиками.

2. Выбор варианта выплаты возмещения по вкладам

Выплату возмещения прошу осуществить:

 Наличными денежными средствами
 Путем перечисления на счет
Выбранный вариант отметить любым знаком *, х, v,

Банковские реквизиты
(для перечисления денежных средств безналичным путем)
__________________________________________________
наименование кредитной организации, в которой открыт счет

БИК банка         

ИНН банка          

корреспондентский счет банка
                   
__________________________________________________
наименование кредитной организации, в которой открыт

корреспондентский счет

расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
                   

лицевой счет получателя
                   

ИНН получателя          
(заполняется при наличии информации)

Фамилия, имя отчество получателя

__________________________________

 __________________       “_____” _______________  ______ года
           подпись

II. Раздел не обязательный для заполнения

1. Перечень договора(ов) банковского вклада (счета):

№№ п/п Номер договора банковского вклада (счета) 

Дата заключения договора банковского вклада (счета) 

Сумма вклада (в валюте обязательств)
   
   
   
   
   
   

Общая сумма обязательств банка перед вкладчиком  (по расчетам заявителя)
____________________________________________ 
вид валюты

2. Перечень обязательств вкладчика перед банком:

№№ п/п Номер документа, на основании которого возникло

обязательство Дата документа, на основании которого

возникло обязательство Сумма обязательств
(в валюте обязательств)
   
Общая сумма обязательств вкладчика перед банком  (по расчетам заявителя

______________________________________________________ 
 вид валюты

Сумма возмещения (по расчетам заявителя)
__________________________________________ руб.

3. Дополнительная информация_______________________

__________________       “_____” _______________  ______ год

 подпись

Подпись на заявлении о выплате возмещения по вкладам,

 направляемом по почте, должна быть нотариально удостоверена

и к нему должна быть приложена копия документа,

удостоверяющего личность заявителя.

Выплата возмещения по вкладам наличными денежными

средствами через кассу Агентства (банка-агента в случае

 его привлечения к приему заявлений и осуществлению выплат)

 осуществляется только в случае личного обращения в Агентство

 (банк-агент) с требованием о возмещении по вкладам.