Форма АДВ-1   Код по ОКУД              

Анкета застрахованного лица
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.

Фамилия  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
Имя   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
Отчество  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
Пол   .  .  (м / ж)
Дата рождения “.  .  .“  .  .  .  .  .  .  .  .  .   .  .  .  .  .  года
Место рождения: 
      город (село, дер., ...) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
      район   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
      область (край, респ., ...) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
      страна   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
Гражданство  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
Адрес постоянного места жительства
Адрес    индекс .  .  .  .  .  .  .адрес.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
регистрации  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

Адрес места  индекс .  .  .  .  .  .  .адрес.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
жительства  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
фактический  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
   (заполнять при отличии от адреса регистрации)

Телефоны  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
     (домашний и/или рабочий)
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
                    (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)
Серия, номер  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .     .  .  .  .  .  .  .
Дата выдачи  “.  .  .“  .  .  .  .  .  .  .  .  .   .  .  .  .  . года
Кем выдан   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

Дата заполнения
“.  .  .“  .  .  .  .  .  .  .  .  .   .  .  .  .  . года Личная подпись
застрахованного лица