Відмітка про одержання (штамп органу державної податкової служби)
   ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Державної податкової адміністрації України
 від 28 лютого 2003 р. N 98
(у редакції наказу Державної податкової адміністрації України
від 20.04.2005 N 145)

1  РОЗРАХУНОК СПЛАТИ ЄДИНОГО ПОДАТКУ СУБ'ЄКТОМ МАЛОГО ПІДПРИЄМНИЦТВА - ЮРИДИЧНОЮ ОСОБОЮ   Звітний
   Звітний новий

2 Звітний період   І квартал 200_ р.   IІ квартал 200_ р.   IIІ квартал 200_ р.   ІV квартал 200_ р.

3  Повна назва платника податку ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

4  Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ              Код виду економічної діяльності (КВЕД)    .      .  

5  Місцезнаходження платника податку __________________________________
__________________________________________________________________ Поштовий індекс          
   
  Телефон
 Електронна адреса E-mail*   Факс *

6  До державної податкової інспекції (адміністрації) в ____________________________________________________________

Одиниця виміру: гривня
ПОКАЗНИКИ  Код рядка  I квар-тал II квар-тал III квар-тал IV квар-тал Наростаючим підсумком
1  2  3  4 5 6 7
Середньооблікова чисельність працюючих (чол.)  1       
Виручка від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) без урахування акцизного збору  2       
Виручка від реалізації основних фондів  3       
Усього виручка від реалізації (рядок 2 + рядок 3)  4       
Сума єдиного податку за ставкою** (     ) %  5       
Внески, нараховані на суму дивідендів  6       
Сума самостійно виявлених помилок за результатами минулих податкових періодів 7     
Податкові зобов'язання до сплати (рядок 5 + рядок 6 + (-) рядок 7) 8      
Сума штрафу, самостійно нарахована платником у зв'язку з виправленням помилки 9     
----------
* За бажанням платника; ** Ставка єдиного податку вписується платником самостійно
Дата подання Розрахунку "___" ____________ 200 _ року
Наведена інформація є правильною
Керівник підприємства_______________________(прізвище)
                                                  підпис
Головний бухгалтер__________________________(прізвище)
                                                          підпис  
   М. П.
_______________________________________________________________________
Ця частина Розрахунку заповнюється службовими особами державної податкової служби
Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності
 "____" __________ 200 _ року
Службова особа органу державної податкової служби (підпис, прізвище)

За результатами невиїзної перевірки Розрахунку:
  порушень (помилок) не виявлено   складено акт від " ____ " _______________ 200 _ року N ________
(потрібне зазначити)
"____" ________________ 200 _ року ____________________________________________________________
Службова особа органу державної податкової служби  (підпис, прізвище)