Додаток 3
   до Порядку видачі Свідоцтва про сплату єдиного податку,
затвердженого наказом Державної податкової адміністрації України
                                            від 29 жовтня 1999 р. N 599
                                           (у редакції наказу Державної податкової адміністрації України
                                             від 28 грудня 2001 р. N 521)

До державної податкової інспекції ______________________________________
(назва органу державної податкової служби)
від ____________________________
 
            
 (ідентифікаційний номер)
___________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові платника єдиного податку)

ЗВІТ
суб'єкта малого підприємництва - фізичної особи - платника єдиного податку
за _________________________ квартал 200__ року
(літерами)

1. Види підприємницької діяльності, які здійснювалися мною у звітному кварталі:________________________________________________________________________
(зазначаються згідно з порядковими номерами (кодами), передбаченими в рішеннях відповідних місцевих рад)

2. Фактична чисельність працівників у звітному кварталі:

1-й місяць кварталу ___ чол.; 2-й місяць кварталу ___ чол.; 3-й місяць кварталу ___ чол.

3. Сума фактично сплаченого єдиного податку у звітному кварталі:

відповідно до _________________________________________________________________________________________                                             (назва, дата та номер платіжних документів)
у звітному кварталі сплачено ________________________________________________ грн.
4. Обсяг виручки від реалізації товарів (робіт, послуг) за звітний квартал наростаючим підсумком з початку терміну дії Свідоцтва про сплату єдиного податку в календарному році __________________________ грн.

Суб'єкт малого підприємництва ____________________
(підпис, дата) М. П.