ОБРАЗЕЦ СТРАХОВОЙ ПОЛИС ДЛЯ СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ

   ____________________________________________
   ____________________________________________
   ____________________________________________
   (наименование, адрес и банковские реквизиты
               страховой организации)

   серия ________  Nо. ________

                              СТРАХОВОЙ ПОЛИС

        Выдан ___________________________________________________________
                                                   (Ф. И. О., адрес, телефон)

        На условиях Правил страхования жизни Nо. ______ от _____________,
   прилагаемых к настоящему полису, заключен договор страхования жизни.

        Страхователь ____________________________________________________
                                                 (ф. и. о. или наименование, адрес)

        Страховая сумма _________________________________________________
                                      (прописью и цифрами)

        Страховая премия ________________________________________________
                                       (прописью и цифрами)

        Порядок внесения страховой премии: ___________________ не позднее
   __________________ равными взносами по _______________________________

        или

   ----------------------------------------------------------------------
    Nо. п/п ¦       Размер страхового взноса     ¦     Срок внесения
   ---------+------------------------------------+-----------------------
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
   ----------------------------------------------------------------------

        Страховые случаи: _______________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________

        Срок действия договора: ________________________________________.
        Настоящий договор может быть изменен или прекращен в порядке, ус-
   танавливаемом законом и Правилами страхования.

        Подписи сторон:

        Страховщик      ________________________

        Страхователь    ________________________

        Правила страхования мне вручены: __________________