Главная arrow Документы arrow Акты arrow Акт о страховом случае
Главная
Услуги
Договоры
Документы
Должностные
Реклама
Ссылки
Бесплатно
Форум
Статьи
Все новости
Карта
Контакты

     Phone: +38 097 5946060
                 +38 050 0610060
     Mail:  Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script  

Акт о страховом случае
АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
АКТ No._______
О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
Составлен ___________________ _________________________
          (число, месяц, год) (указать, кем составлен)
Страховой организации _____________________ при участии
                      (фамилия,имя,отчество)
_______________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество страхователя совершеннолетнего
члена ______________________________, проживающего по адресу: _______________________________________________________
 его семьи, доверенного лица)
 лица, виновного в причиненном ущербе, или его представителя ______________________________________________________
__________________________________________, а также двух
(наименование организации, адрес, фамилия, имя, отчество)
приглашенных лиц,  присутствующих при осмотре
поврежденного  средства транспорта:
 1._____________________________,
 2. ___________________________,
     (фамилия, имя, отчество)
     (фамилия, имя, отчество)
 проживающего ___________________
 проживающего __________________
                   (адрес)
                   (адрес)
_______________________________ 
_______________________________
на основании заявления
_________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество страхователя,
_________________________________________
 члена семьи, доверенного лица)
 от _________________  _________________ 19__ г.
         (число)            (месяц)
 На основании документов установлено:
 II. Средство транспорта __________________ ___________________________________________
  (вид)           (марка, модель)
 год выпуска_________,государственный  номерной  знак ________________________________________,
технический паспорт  серии ________ No.____,
выдан "___"______ 19__ г., кузов No.______, двигатель No.___________________________________,
пробег _______  км,  страховое  свидетельство  серии  _______________________________________________
 No.________, процент  износа по договору страхования _______________________________________________ %,
 повреждено (похищено) в результате ___________
                    (указать страховое событие)
 на ___________ в __________ час __________ мин.
 (место повреждения или похищения)
 __________  ____________ 19______ г.
   (день)     (месяц)
Средством транспорта управлял ________________,
   (фамилия, имя, отчество)
 являющийся ___________________(собственником,
членом семьи, доверенным лицом и т.д.)
 Удостоверение на право управления
______________________________
 (каким  видом  транспорта,
___________________ выдано
______________ "___"___________ 19__ г.
   категория)         (кем)
 серия ___________ номер __________.
      Доверенность на  право управления
 (распоряжения) от "___"__________ 19__ г.
 выдана ________No. по реестру___________
                                 (кем)
 сроком на ___________________.
           (срок доверенности)
 О страховом случае заявлено __________________
                         (указать, когда и куда)
 II. Сведения о повреждении средст транспорта
 +------------------------------------------------------------+
 ¦ No.¦Наимено-   ¦Степень, ха-  ¦Вид требу¦Единица¦Количество¦
 ¦ п/п¦вание и    ¦рактер и пло- ¦мого ремонта¦измере¦        ¦
 ¦    ¦модель     ¦щадь повреж-  ¦(окраска или¦ния(шт¦        ¦
 ¦    ¦уничтожен- ¦дения частей, ¦замена)            ¦кв.м,м  ¦ 
 ¦    ¦ных,  пов- ¦деталей и при-¦            ¦ит.д. ¦        ¦
 ¦    ¦режденных  ¦надлежностей  ¦            |      |        |
 ¦    ¦и  похищен-¦              ¦            ¦      |         
 ¦    ¦ных частей,¦              ¦деталей     ¦      |           ¦    |           ¦              ¦            |      |
 ¦    ¦принадлеж- ¦              ¦            ¦      |            ¦                |              |            |
 ¦    ¦ностей     ¦              |                              
 +----+-----------+--------------+------------+------+--------¦
 ¦ 1  ¦     2     ¦      3       ¦     4      ¦  5   |   6    ¦
 +------------------------------------------------------------+
Наименование  и  объем  работ  по   спасанию,  приведению  в
порядок  и  транспортировке  до  ближайшего ремонтного пункт
___________________________________________________________
___________________________________________________________
           III. Сведения об остатках и их стоимости
+-------------------------------------------------------------+
¦ No.¦ Наименование ¦Количество, ¦Видтребуемого¦Стоимость     ¦
¦ п/п¦остатков, год-¦шт.         ¦ремонта для  ¦единицы новом ¦
¦    ¦ных для даль- ¦            ¦приведения в ¦состоянии     ¦
¦    ¦нейшего исполь¦            ¦пригодное сос¦              ¦
¦    ¦зования, и ра-¦            ¦тояние       ¦              ¦
¦    ¦бот по приведе¦            ¦             ¦   
¦    ¦нию их  в поря¦            ¦             ¦              ¦
¦    ¦док           ¦            ¦             ¦             
+----+--------------+------------+-------------+--------------+
¦ 1  ¦       2      ¦       3    ¦      4      ¦       5      ¦
+-------------------+-----------------------------------------+
¦Стоимость всех¦Стоимость всех¦Расходы на ремонт¦Стоим  остат-¦
¦остатков      ¦остатков с учетом¦поврежденных  ¦ков завычет  ¦ 
¦(гр.3 х гр.5) ¦износа           ¦съемных детал ¦расход на ре-¦
¦              ¦                 ¦              ¦монт         ¦
¦              ¦                 ¦              ¦гр.7 No.гр.8 ¦
¦              ¦                 ¦                 ¦              ¦
¦              ¦                 ¦                 ¦              ¦
¦              ¦                 ¦                 ¦              ¦
+--------------+-----------------+-----------------+----------¦
¦      6       ¦        7        ¦        8        ¦  9       ¦
+-------------------------------------------------------------+
                И т о г о  стоимость остатков:
 ______________________________________
Печать страховой организации  
______________________________________
       (указать должность)
страховой организации
______________________________________
         (подпись)
Страхователь
 _________________________
                   (подпись)
Лицо,  виновное  в  причинении ущерба,
или его представитель
______________________________________
            (подпись)
Приглашенные лица:
1. ___________________________________
            (подпись)
2. ___________________________________
            (подпись)
                   IV. Исчисление суммы ущерба
+-----------------------------------------------------------+
¦Стоимость сред-ва транспорта¦Стоимость ¦Дополнителн.расходы¦
¦                            ¦ремонта по¦              ¦                            |  смете с ¦         
                             ¦учето%    ¦                   ¦
¦                            ¦износа на ¦                   ¦
¦                            ¦запасные  ¦                   ¦
¦                            ¦части     | ¦                            ¦          |
+----------------------------+----------+--------------------+
¦В новом¦процент  ¦стоимость¦          ¦на транс-¦наизго¦проч¦
¦состоя-¦износа на¦с учетом ¦          ¦портиров-¦товление¦  ¦
¦нии,ис-¦день за- ¦износа   ¦          ¦ку       ¦фотогра-¦  ¦
¦ходя из¦ключения ¦         ¦          ¦         ¦фий     ¦  ¦
¦государ¦договора ¦         ¦          ¦         ¦        ¦  ¦
¦ственных¦        ¦         ¦          ¦         ¦        ¦  ¦
¦розничных¦       ¦         ¦          ¦         ¦        ¦  ¦
¦цен      ¦       ¦         ¦          ¦         ¦        ¦  ¦
+---------+-------+---------+----------+---------+-----------+
¦    1    ¦    2  ¦    3    ¦    4     ¦    5    ¦   6    ¦7 ¦
+-
-----------------------------------------------------------+
¦Стоимость остатков с учетом   ¦ Сумма ущерба приуничтожении:¦
¦расходов на ремонт (итог гр.9 ¦ гр.3+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8;   ¦
¦ IIIраздела приповреждении:   ¦ гр.4+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8;   ¦
¦                              ¦ при похищении: гр.3             ¦
+------------------------------+-----------------------------¦
¦             8                ¦            9                ¦
+------------------------------------------------------------+
                      И т о г о:
 ______________________________________________________
Документ  из  ведомства:  гидрометеослужбы,  пожарного 
надзора, милиции следственных или судебных органов
______________________________________________________.
Запрошен _________________________ 19__ г.
                (день, месяц)
Получен __________________________ 19__ г.
                (день, месяц)
              V. Расчет страхового возмещения
Страховые суммы по средству транспорта ________________.
Сумма ущерба по средству транспорта (гр.9 табл. IV) _______.
Сумма страхового возмещения (равна  сумме  ущерба, но не выше
соответствующей страховой суммы):
по средству транспорта _________________________________.
по страхованию жизни страхователя ____________ и водителя ________________________________________________________.
Общая сумма выплаты: _______________________________.
Расчет составил: _____________страховой организации
                  (должность)
_____________________.
(фамилия, инициалы)
"___"__________ 19__ г.               Подпись
Заявление получено                 Код документа
"___"___________ 19__ г.
и зарегистрировано
в журнале ____________________
           (подпись лица, 
______________________________
зарегистрировавшего заявление)
В страховую организацию
_______________________________
от  страхователя ( члена  его  семьи  или
доверенного лица) _________________,
               (фамилия, имя, отчество)
проживающего ____________________________.
                      (адрес)
 
« Пред.   След. »

Indigo Light 2011