Приз самому внимательному посетителю сайта!| Акт о страховом случае |
|
АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
АКТ No._______
О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
Составлен ___________________ _________________________
(число, месяц, год) (указать, кем составлен)
Страховой организации _____________________ при участии
(фамилия,имя,отчество)
_______________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество страхователя совершеннолетнего
члена ______________________________, проживающего по адресу: _______________________________________________________
его семьи, доверенного лица)
лица, виновного в причиненном ущербе, или его представителя ______________________________________________________
__________________________________________, а также двух
(наименование организации, адрес, фамилия, имя, отчество)
приглашенных лиц, присутствующих при осмотре
поврежденного средства транспорта:
1._____________________________,
2. ___________________________,
(фамилия, имя, отчество)
(фамилия, имя, отчество)
проживающего ___________________
проживающего __________________
(адрес)
(адрес)
_______________________________
_______________________________
на основании заявления
_________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество страхователя,
_________________________________________
члена семьи, доверенного лица)
от _________________ _________________ 19__ г.
(число) (месяц)
На основании документов установлено:
II. Средство транспорта __________________ ___________________________________________
(вид) (марка, модель)
год выпуска_________,государственный номерной знак ________________________________________,
технический паспорт серии ________ No.____,
выдан "___"______ 19__ г., кузов No.______, двигатель No.___________________________________,
пробег _______ км, страховое свидетельство серии _______________________________________________
No.________, процент износа по договору страхования _______________________________________________ %,
повреждено (похищено) в результате ___________
(указать страховое событие)
на ___________ в __________ час __________ мин.
(место повреждения или похищения)
__________ ____________ 19______ г.
(день) (месяц)
Средством транспорта управлял ________________,
(фамилия, имя, отчество)
являющийся ___________________(собственником,
членом семьи, доверенным лицом и т.д.)
Удостоверение на право управления
______________________________
(каким видом транспорта,
___________________ выдано
______________ "___"___________ 19__ г.
категория) (кем)
серия ___________ номер __________.
Доверенность на право управления
(распоряжения) от "___"__________ 19__ г.
выдана ________No. по реестру___________
(кем) сроком на ___________________. (срок доверенности)
О страховом случае заявлено __________________
(указать, когда и куда)
II. Сведения о повреждении средст транспорта
+------------------------------------------------------------+
¦ No.¦Наимено- ¦Степень, ха- ¦Вид требу¦Единица¦Количество¦ ¦ п/п¦вание и ¦рактер и пло- ¦мого ремонта¦измере¦ ¦ ¦ ¦модель ¦щадь повреж- ¦(окраска или¦ния(шт¦ ¦ ¦ ¦уничтожен- ¦дения частей, ¦замена) ¦кв.м,м ¦
¦ ¦ных, пов- ¦деталей и при-¦ ¦ит.д. ¦ ¦
¦ ¦режденных ¦надлежностей ¦ | | | ¦ ¦и похищен-¦ ¦ ¦ | ¦ ¦ных частей,¦ ¦деталей ¦ | ¦ | ¦ ¦ | | ¦ ¦принадлеж- ¦ ¦ ¦ | ¦ | | | ¦ ¦ностей ¦ | +----+-----------+--------------+------------+------+--------¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 | 6 ¦ +------------------------------------------------------------+
Наименование и объем работ по спасанию, приведению в
порядок и транспортировке до ближайшего ремонтного пункт
___________________________________________________________
___________________________________________________________
III. Сведения об остатках и их стоимости
+-------------------------------------------------------------+
¦ No.¦ Наименование ¦Количество, ¦Видтребуемого¦Стоимость ¦ ¦ п/п¦остатков, год-¦шт. ¦ремонта для ¦единицы новом ¦ ¦ ¦ных для даль- ¦ ¦приведения в ¦состоянии ¦ ¦ ¦нейшего исполь¦ ¦пригодное сос¦ ¦ ¦ ¦зования, и ра-¦ ¦тояние ¦ ¦ ¦ ¦бот по приведе¦ ¦ ¦
¦ ¦нию их в поря¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦док ¦ ¦ ¦
+----+--------------+------------+-------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +-------------------+-----------------------------------------+ ¦Стоимость всех¦Стоимость всех¦Расходы на ремонт¦Стоим остат-¦ ¦остатков ¦остатков с учетом¦поврежденных ¦ков завычет ¦
¦(гр.3 х гр.5) ¦износа ¦съемных детал ¦расход на ре-¦
¦ ¦ ¦ ¦монт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр.7 No.гр.8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------+-----------------+----------¦ ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +-------------------------------------------------------------+
И т о г о стоимость остатков:
______________________________________
Печать страховой организации
______________________________________
(указать должность)
страховой организации
______________________________________
(подпись)
Страхователь
_________________________
(подпись)
Лицо, виновное в причинении ущерба,
или его представитель
______________________________________
(подпись)
Приглашенные лица:
1. ___________________________________
(подпись)
2. ___________________________________
(подпись)
IV. Исчисление суммы ущерба
+-----------------------------------------------------------+ ¦Стоимость сред-ва транспорта¦Стоимость ¦Дополнителн.расходы¦ ¦ ¦ремонта по¦ ¦ | смете с ¦
¦учето% ¦ ¦
¦ ¦износа на ¦ ¦ ¦ ¦запасные ¦ ¦ ¦ ¦части | ¦ ¦ | +----------------------------+----------+--------------------+
¦В новом¦процент ¦стоимость¦ ¦на транс-¦наизго¦проч¦
¦состоя-¦износа на¦с учетом ¦ ¦портиров-¦товление¦ ¦ ¦нии,ис-¦день за- ¦износа ¦ ¦ку ¦фотогра-¦ ¦ ¦ходя из¦ключения ¦ ¦ ¦ ¦фий ¦ ¦ ¦государ¦договора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ственных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦розничных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+---------+----------+---------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦7 ¦
+------------------------------------------------------------+ ¦Стоимость остатков с учетом ¦ Сумма ущерба приуничтожении:¦ ¦расходов на ремонт (итог гр.9 ¦ гр.3+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8; ¦ ¦ IIIраздела приповреждении: ¦ гр.4+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8; ¦ ¦ ¦ при похищении: гр.3 ¦ +------------------------------+-----------------------------¦ ¦ 8 ¦ 9 ¦ +------------------------------------------------------------+
И т о г о:
______________________________________________________
Документ из ведомства: гидрометеослужбы, пожарного
надзора, милиции следственных или судебных органов
______________________________________________________.
Запрошен _________________________ 19__ г.
(день, месяц)
Получен __________________________ 19__ г.
(день, месяц)
V. Расчет страхового возмещения
Страховые суммы по средству транспорта ________________.
Сумма ущерба по средству транспорта (гр.9 табл. IV) _______.
Сумма страхового возмещения (равна сумме ущерба, но не выше соответствующей страховой суммы):
по средству транспорта _________________________________.
по страхованию жизни страхователя ____________ и водителя ________________________________________________________.
Общая сумма выплаты: _______________________________.
Расчет составил: _____________страховой организации
(должность)
_____________________.
(фамилия, инициалы)
"___"__________ 19__ г. Подпись
Заявление получено Код документа
"___"___________ 19__ г.
и зарегистрировано в журнале ____________________ (подпись лица,
______________________________
зарегистрировавшего заявление)
В страховую организацию
_______________________________
от страхователя ( члена его семьи или
доверенного лица) _________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего ____________________________.
(адрес) |
| « Пред. | След. » |
|---|