ОБРАЗЕЦ. СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРЕДАЧЕ ЗАЯВЛЕНИЯ

                    СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРЕДАЧЕ ЗАЯВЛЕНИЯ

                               СВИДЕТЕЛЬСТВО

        Город Киев, второго января тысяча  девятьсот девяносто первого
    года.
        Я, Петренко  О.  П.,  государственный  нотариус  1-й  Киевской
    государственной  нотариальной  конторы,  на  основании  статьи  66
    Закона Украинской ССР  "О государственном  нотариате" удостоверяю,
    что мною 26  ноября 1990 г.  передано Иванову  Алексею Николаевичу
    заявление Холоденко Степана Семеновича.
        Содержание   заявления   изложено    на   обороте   настоящего
    свидетельства.
        27 декабря 1990  г. в  нотариальную контору по  почте поступил
    экземпляр доверенности от 20.12.89 г. по реестру N 5ДН-1567.
        Личность Холоденко С. С., подавшего заявление, установлена.

        Гербовая        Зарегистрировано в реестре за N 2-6082
        печать          Взыскано государственной пошлины 5 руб.

        Государственный нотариус:               подпись
    (Заявление к вышеуказанному свидетельству)

                                                        В 1-ю Киевскую
                                  государственную нотариальную контору
                                      от Холоденко Степана Семеновича,
                                        прож. г. Киев, ул. П. Мирного,
                                                          д. 9, кв. 20

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        Прошу  государственную   нотариальную  контору   передать  гр.
    Иванову Алексею Николаевичу, прож.:  г. Киев, ул. К.  Маркса д. 6,
    кв. 1, заявление следующего содержания:
        "Гражданин Иванов Алексей Николаевич, ставлю Вас в известность
    о том, что я  отменяю доверенность, выданную  мной на Ваше  имя на
    распоряжение принадлежащим мне  автомобилем марки  ГАЗ-24 "Волга",
    удостоверенную 1-й Киевской государственной  нотариальной конторой
    20.12.1989 г, по реестру N 5ДН-1567.
        Экземпляр доверенности, выданный Вам, Прошу возвратить мне или
    в 1-ю Киевскую государственную нотариальную контору.

                                                  26.10.90 г. Подпись"